Odhalení a léčba vrozených imunodeficiencí
doc. MUDr. Vojtěch Thon, Ph.D.
Ústav klinické imunologie a alergologie LF Masarykovy univerzity a FN u sv. Anny
v Brně
Závažné vrozené imunodeficience se ve středoevropské populaci vyskytují se
srovnatelnou nebo vyšší četností, než vrozené metabolické vady. Bez screeningového
vyšetření se vrozená porucha imunity u dítěte, které je v prvních měsících života
chráněno transplacentárně přenesenými protilátkami od matky, nemusí po narození
projevit a odhalí se pozdě. U dětí s poruchou buněčné imunity je kontraindikováno
podávání živých vakcín, neboť u nich místo ochrany mohou vyvolat onemocnění
s fatálními důsledky, včetně úmrtí. To se týká jak rotavirových vakcín, tak BCG vakcíny
i vakcíny proti zarděnkám, spalničkám a příušnicím (MMR).
V nedávné době jsme proto připravili pro ČR vyšetření vrozených poruch buněčné a
protilátkové imunity TREC a KREC (T-cell receptor excision circles; Kappa-deleting
recombination excision circles). Jedná se o stanovení DNA episomů v cytoplazmě
buněk, vznikajících při vývoji T-lymfocytů a B-lymfocytů, tedy o moderní citlivé
neinvazivní screeningové RT-PCR vyšetření poruch adaptivní imunity prováděné ze
suché krevní kapky novorozenců (Guthrieho karta). Suché krevní kapky se využívá
plošně pro záchyt metabolických vad vyskytujících se s obdobnou četností jako
závažné T buněčné imunodeficience, jež jsou urgentním stavem. Pokud se provede
život zachraňující transplantace kmenovými buňkami krvetvorby (transplantace kostní
dřeně) v průběhu prvních měsíců života dítěte, stoupá její dlouhodobá úspěšnost na
96 %. Mnohonásobně se tak vracejí vynaložené prostředky na ekonomicky nenáročný
a preventivní screening a předejde se komplikacím při transplantacích, které se tímto
zlevní. Screeningové vyšetření imunodeficiencí je proto již několik let uplatňováno v
rutinní praxi ve Spojených státech, kde se tímto několikanásobně zvýšila četnost
záchytu vrozených poruch imunity, včetně těžkých kombinovaných imunodeficiencí
(SCID). Následně bylo doporučeno v roce 2013 celosvětovou Berlínskou deklarací
odborníků pro zásadní rozšíření do dalších zemí. V Evropě přistupují ke screeningu
vrozených imunodeficiencí další země, plošně nebo v probíhajících pilotních
projektech. Dne 1. 9. 2015 zveřejnilo Ministerstvo zdravotnictví ČR za účasti médií
zprávu, potvrzenou také hlavním hygienikem ČR na jednání Komise pro problematiku
očkování dne 3. 11. 2015, že záměr je součástí Akčního plánu č. 7 Rozvoj programů
zdravotního screeningu v ČR Národní strategie ochrany a podpory zdraví – Zdraví 2020.
Jinými slovy, vláda ČR podpořila pilotní screening vrozených imunodeficiencí v ČR a MZ ČR
deklarovalo prioritu preventivním screeningovým programům, včetně záchytu vrozených
poruch imunity.
Z důvodu velkého společenského významu se nám podařilo již předtím zajistit
kontrolní kombinovaný TREC – KREC plasmid využívaný v Evropě i ve Spojených
státech, tzn., že vyšetření TREC a KREC se stalo v České republice praktickou
možností v klinicko-laboratorní praxi (http://www.cktch.cz/media/pdf/o_nas/oddeleni/
genlab/zadanka_imunodef+velky_informovany_souhlas_.pdf). Laboratorní vyšetření
je dostupné na LF Masarykovy univerzity v Brně a na 2. LF Karlovy univerzity v Praze
a zachytí ihned po narození poruchy vývoje T a B-lymfocytů.
Navíc k novému TREC/KREC vyšetření poruch vývoje specifické imunity metodou RT-
PCR by komplexně a nezávisle mohlo být přiřazeno do klasického screeningu
metabolických vad, prováděného analytickou metodou tandemové hmotnostní
spektrometrie, také vyšetření deficience adenosindeaminázy (ADA) i
purinnukleosidfosforylázy (PNP). Metabolická porucha na úrovni purinového
metabolismu vede k rozvoji jedné z fatálních forem SCID (těžké kombinované
imunodeficience), jež je autozomálně recesivně dědičná a která se může manifestovat
později. Přiřazení vyšetření ADA by v ekonomickém vyčíslení v komplexu screeningu
metabolických vad vycházelo na 30 haléřů (0,30 Kč). Velmi významně by přitom
přispělo ke zvýšenému včasnému záchytu dětí s ADA-SCID deficiencí, jež se
manifestuje později z důvodu postupné toxicity.
V současné době jsme schopni díky klinickým a laboratorním vyšetřením,
včetně neinvazivního vyšetření TREC a KREC ze suché krevní kapky
novorozence, zavčas odhalit, zda se jedná o některou ze závažných poruch
imunitního systému a dle diagnózy zahájit včasnou léčbu. Včetně substituční
(IVIG, SCIG) nebo transplantace hematopoetických kmenových buněk (HSCT).
Těžké kombinované imunodeficience (SCID) jsou urgentním pediatrickým
stavem. Metoda TREC/KREC zachytí veškeré formy nezávisle na genové mutaci.
Je k dispozici, vypracována pro praxi ze suché krevní kapky a měla by být
využita jako screeningové vyšetření dětí také z důvodů kontraindikace živých
vakcín u pacientů s poruchou buněčné imunity, což vede ke zvýšení bezpečnosti
vakcinace a prohloubení spolupráce s rodiči při očkování. Proto by mělo být
neinvazivní vyšetření TREC/KREC provedeno bez dalších prodlení již nyní před
očkováním především vždy u dětí, u kterých je plánováno očkování proti
rotavirům nebo proti tuberkulóze.